Large Form example

Schadeformulier

Op welk adres heeft de schade plaatsgevonden?

Postcode

Postcode is verplicht.

Huisnummer

Huisnummer is verplicht.

Toevoeging (Optioneel)

Straat

Straat is verplicht.

Plaats

Plaats is verplicht.

Correspondentieadres toevoegen (bij afwijkend schadeadres)

Postcode

Postcode is verplicht.

Huisnummer

Huisnummer is verplicht.

Toevoeging (Optioneel)

Straat

Straat is verplicht.

Plaats

Plaats is verplicht.

Gegevens van de schade

Wanneer heeft de schade plaatsgevonden?

Dit veld is verplicht

Wat is de oorzaak van de schade?

Stroom- of gasstoring

Aangekondigde onderbreking

Gaslekkage/problemen met de gasdruk

Werkzaamheden op aanvraag

Meterwisseling

Andere oorzaak

Wat is het schadebedrag?

Schadebedrag is verplicht

Dit veld is verplicht

Documenten

Heeft u aankoop- of reparatiefacturen? Voeg deze dan hieronder toe. Zo kunnen we u claim sneller in behandeling nemen.

Document 1 - Max 8 MB (Optioneel)

Document 2 - Max 8 MB (Optioneel)

Uw gegevens

Aanhef

Meneer

Mevrouw

Voorletters

Dit veld is verplicht

Tussenvoegsel (Optioneel)

Achternaam

Dit veld is verplicht

Telefoon

Dit veld is verplicht

E-mail

Dit veld is verplicht

Bedrijfsnaam (Optioneel)

Schadekenmerk (Optioneel)

Akkoord

Ik verklaar alles naar waarheid te hebben ingevuld

Heeft u alles naar waarheid ingevuld?